Межлестничная блокада плечевого сплетения


Опубликовано: 08.02.2018, 08:21/ Просмотров: 974

блокада плечевого сплетенияСпектр применяемых методов анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно широк — от местного обезболивания до общей анестезии. Однако блокада плечевого сплетения по сравнению с общей анестезией более безопасна, вызывает длительную послеоперационную анальгезию, имеет меньше побочных эффектов и сопровождается большей удовлетворенностью пациентов.

 

Технические аспекты проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно хорошо изучены. Предложено четыре доступа к плечевому сплетению (межлестничный, надключичный, подключичный и аксиллярный) и несколько вариантов блокады при каждом из них. Поэтому при выполнении блокады плечевого сплетения перед анестезиологом всегда встает вопрос: какие доступы и технику блокады выбрать при предполагаемой операции.

 

Разнообразие техник блокады связано не только с естественным стремлением добиться эффективного обезболивания с минимальным количеством осложнений, но и с недооценкой роли фасциального футляра сплетения, особенно при аксиллярном доступе. Именно фасциальный футляр, окружающий плечевое сплетение, во многом определяет распространение местного анестетика при его инъекции в область сосудисто-нервного пучка.

 

После того, как в 1964 г. Winnie и Collins продемонстрировали наличие оболочки плечевого сплетения путем инъекции радиоактивного вещества аксиллярным доступом, была выдвинута гипотеза о возможности ограничиться одной инъекцией для блокады всего плечевого сплетения на любом уровне, как если бы нервы были блокированы в эпидуральном пространстве.

 

Однако клинические исследования этого не подтвердили. E. Lanz и соавт.  определяли степень блокады нервов плечевого сплетения, используя различные доступы, и сделали заключение, что они сопровождаются разной степенью блокады нервов:

 

  • При межлестничной блокаде местный анестетик преимущественно достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних стволов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола анестетик достигает позднее и в меньшей концентрации, вследствие чего блокада срединного и локтевого нервов часто не наступает.

 

  • При надключичной технике по Kulenkampff и Winnie местный анестетик хорошо контактирует со всеми стволами плечевого сплетения, однако анестетик не всегда достигает нижнего ствола, поэтому локтевой нерв блокируется только в 80 % случаев, что делает этот доступ показанным при операциях на верхней конечности, локтевом суставе и предплечье с лучевой стороны.

 

  • Аксиллярный доступ обеспечивает преимущественно блокаду срединного и локтевого нервов и менее часто — кожно-мышечного и лучевого нервов, что делает эту технику показанной при операциях в зоне иннервации срединного и локтевого нервов.

 

Поэтому при выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:

 

  • межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья (остеосинтез ключицы, фиксация ключично-акромиального сочленения, устранение привычного вывиха плеча, вправление вывиха плеча, вмешательства на верхней трети плеча);

 

  • надключичная и подключичная блокады выполняются при оперативных вмешательствах на верхней конечности ниже границы верхней и средней трети плеча, преимущественно в зоне иннервации кожно-мышечного, лучевого и срединного нервов (остеосинтез плечевой кости, операции на локтевом суставе);

 

  • аксиллярный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти, особенно в тех случаях, когда область оперативного вмешательства находится в зоне иннервации срединного и локтевого нервов (остеосинтез локтевого отростка, локтевой кости, шов сухожилий сгибателей, ревизия сосудисто-нервного пучка, все операции на кисти).

 

Вышеизложенные правила имеют большое практическое значение, т. к. позволяют выбрать тот или иной доступ к плечевому сплетению в зависимости от зоны предстоящего оперативного вмешательства, избежать необоснованного использования потенциально опасных высоких блоков (межлестничного, надключичного и подключичного) и прекратить поиски «универсальных» доступов.

 

После выбора уровня доступа к сплетению необходимо избрать ту или иную технику его блокады. На основании многолетнего опыта мы используем только хорошо себя зарекомендовавшие.

 

Межлестничный доступ

 

Техника межлестничного доступа, впервые предложенная в 1925 г. Etienne, стала популярной в клинической практике благодаря работам Winnie. В дальнейшем было предложено несколько техник блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. Задний доступ к сплетению (Pippa et al., 1990) мы не используем, поскольку игла продвигается на большую глубину в непосредственной близости от жизненно важных органов шеи.

 

Meier и соавт. (2001) модифицировали технику межлестничной блокады, используя более острый угол вкола и латеральное направление иглы, что исключает случайную эпидуральную или субарахноидальную пункцию. Однако направление иглы под острым углом может сопровождаться ранением верхушки легкого и меньшей степенью блокады надключичных нервов шейного сплетения.

 

Также мы не являемся сторонниками доступов на основании геометрических построений, как при доступе В. С. Соколовского, т. к. при них легко ошибиться и выбрать неверную точку вкола иглы, что приведет к длительному и безуспешному поиску сплетения.

 

Варианты техники блокады плечевого сплетения при межлестничном доступе

 

  • Etienne, 1925; Winnie, 1970 – Игла вводится под прямым углом к коже на уровне С6 между передней и средней лестничными мышцами
  • Гаврилин С. В., Тихонов Л. Г., 1984 – Точка вкола находится на вершине перпендикуляра из середины верхнего края ключицы длиной в 1 линии, соединяющей яремную вырезку и сосцевидный отросток
  • Соколовский В. С., 1988 – Точка вкола на пересечении биссектрисы угла, сторонами которого являются ключица и прямая, соединяющая сосцевидный отросток с вершиной угла, с перпендикуляром, восстановленным из середины ключицы
  • Pippa et al., 1990 – Точка вкола на 3 см кнаружи от межостистого промежутка С3/С4, игла продвигается в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже
  • Meier et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1-2 см выше уровня С6, игла направляется в межлестничном промежутке под углом 30° к коже в каудальном и латеральном направлении

 

 

При межлестничном доступе мы используем технику Winnie с обязательным каудальным направлением кончика иглы, что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию, эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное пространство. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады.

 

Обозначают грудино-ключично-сосцевидную, переднюю, среднюю лестничные мышцы и межлестничный промежуток. Вкол иглы осуществляют на уровне С6 (уровень перстневидного хряща) в промежутке между передней и средней лестничными мышцами под прямым углом к коже (если пальпация затруднена, то пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, что приводит к углублению межлестничного промежутка и облегчает его пальпацию). Затем целесообразно придать игле незначительное каудальное направление (60-70° к поверхности кожи), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию или эпидуральное пространство.

 

Использование электростимулятора при межлестничной блокаде является обязательным, т. к. в значительной степени позволяет избежать осложнений. Наш опыт свидетельствует о частом раздражении диафрагмального нерва при этом доступе (25-30 % наблюдений). В этом случае иглу следует направить более латерально и добиваться такого ее положения, при котором электрораздражение вызывает сокращение мышц только в зоне предстоящего оперативного вмешательства без индуцированного мышечного ответа со стороны диафрагмы.

 

Глубина введения иглы при данном доступе обычно составляет 1,5-3 см. Весь объем местного анестетика (25-35 мл для взрослых пациентов) вводится из одного вкола после верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов методом электростимуляции по индуцированному мышечному ответу.

 

Надключичный доступ

 

Было предложено несколько техник надключичного доступа, в основе которых способ, описанный Kulenkampff.

 

Целесообразно привести описание техники блокады по Kulenkampff из «Руководства по местной анестезии» Г. Гиршеля: «У сидящих пациентов нащупывается art. subclavia. Снаружи, на месте, где артерия исчезает за ключицей, накладывается желвак. Это место находится посередине ключицы. …Вкалывается игла длиною 6 см и ведется медиально к первому ребру.

 

Направление иглы к остистым отросткам 2-го или 3-го грудных позвонков. Ребро попадает под иглу на глубине 1 – 1 – 3 см. Чтобы контролировать глубину проникания иглы, Kulenkampff употребляет маленькую пробочку, сквозь которую проткнута игла и которую можно двигать взад и вперед. Для инъекции Kulenkampff употребляет 20 см3 2% раствора новокаин-супраренина».

 

Как видно из вышеизложенного, Kulenkampff достаточно подробно описал предложенный им метод обезболивания, указав на необходимость ориентироваться на середину ключицы и на пульсацию подключичной артерии.

 

Варианты техники блокады плечевого сплетения при надключичном доступе

 

  • Kulenkampff, 1911 – Вкол иглы из точки на 1 см выше середины ключицы к остистым отросткам Т2-Т3
  • Шлапоберский В. Я., Глезер М. Ю., 1943 – Точка вкола располагается на 3 см выше ключицы у латерального края кивательной мышцы. Игла продвигается в направлении первого ребра на глубину 2 см
  • Winnie et Collins, 1964 – При блокаде используется связь подключичной артерии и сплетения («subclavian perivascular block»). Игла продвигается в межлестничном промежутке с уровня С6 в каудальном направлении
  • Murphy, 1944; Пащук А. Ю., 1966 – Вкол иглы производится снаружи пальпируемой подключичной артерии в направлении первого ребра
  • Patrik, 1940; Ревенко Т. А., 1959 – Метод создания широкого анестезирующего инфильтрата в области стволов плечевого сплетения
  • Ланда М. И., 1969 – Точка вкола иглы расположена в месте пересечения верхнего края ключицы и латерального края наружной яремной вены
  • Фурсаев В. А., 1966 – Точка вкола иглы располагается на 1 см выше середины яремно-акромиального расстояния
  • Brown et al., 1988 – Блок «по отвесу» («plumb-bob») из точки вкола кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы

 

Предложенный Winnie и Collins метод «subclavian perivas-cular block» технически более сложен, а игла попадает в ту же точку плечевого сплетения, как и при технике по Kulenkampff, что лишает его каких-либо преимуществ по сравнению с последней.

 

При доступе «по отвесу» предполагается, что нервные стволы всегда лежат выше, чем легкое. Рентгенологические исследования подтверждают, что контакт с нервами всегда будет происходить перед контактом с ребром или легкими. Однако, на наш взгляд, при этой технике выполнения блокады игла может пройти через сплетение и, не встретив первого ребра, при дальнейшем продвижении повредить верхушку легкого.

 

Поэтому в повседневной практике при надключичном доступе мы чаще всего используем классическую блокаду по Kulenkampff с определением точки вкола иглы по В. А. Фурсаеву. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады. Под голову можно положить тонкую подушку для расслабления шейных мышц и облегчения пальпации подключичной артерии.

 

Целесообразно использовать следующие ориентиры для определения точки вкола иглы:

  • отметить середину расстояния от вырезки грудины до ключично-акромиального сочленения, ориентировочная точка вкола находится на 1 см выше верхнего края ключицы;
  • в намеченной точке определить пульсацию подключичной артерии, отметить ее наружный край, проследить с уровня С6 ход межлестничного промежутка и, при возможности, про- пальпировать стволы плечевого сплетения.

 

На основании этих топографо-анатомических построений выбирается точка вкола иглы (обычно наружный край артерии, если она пальпируется, на 1 см выше верхнего края ключицы). Иглу вводят под углом 60 градусов к фронтальной плоскости в направлении остистого отростка второго или третьего грудного позвонка. Глубина погружения иглы ограничена первым ребром, достижение которого означает, что вся толща плечевого сплетения пройдена. В этом случае иглу следует подтянуть на себя и поиск сплетения повторить. При достижении иглой первого ребра необходимо отметить глубину ее погружения, чтобы при дальнейшем поиске сплетения игла не погружалась глубже первого ребра, поскольку это опасно повреждением верхушки легкого и развитием гемопневмоторакса.

 

При правильном направлении иглы удается быстро получить индуцированный мышечный ответ на электрораздражение нервов плечевого сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов весь объем анестетика (30-40 мл для взрослых пациентов) вводят из одного вкола без перемещений иглы.

 

Подключичный доступ

 

Подключичный доступ предложили Balog (1924), Babitzki (1918) и Labat (1927) в начале прошлого века. Интерес к нему вернулся после описания доступа Raj и соавт. Затем было предложено несколько техник блокады сплетения подключичным доступом.

 

Однако подключичные доступы с вертикальным направлением иглы могут привести к повреждению легкого и пневмотораксу, чаще у астеничных пациентов, и не должны являться методом выбора, особенно у амбулаторных больных. Borgeat и соавт.  модифицировали технику Raj, изменив направление иглы с целью минимизации риска пневмоторакса и улучшения условий для катетеризации сплетения.

 

При подключичном доступе по Borgeat игла вводится на достаточно большую глубину (до 6-8 см), что почти в два раза превышает глубину вкола иглы при надключичном доступе. Поэтому, учитывая вышеизложенные технические трудности, в повседневной клинической практике мы чаще используем надключичную блокаду по Kulenkampff.

 

Варианты техники блокады плечевого сплетения при подключичном доступе

 

  • Raj et al., 1973 – Игла вводится под углом 45° к коже в точке на 2-3 см ниже середины ключицы в латеральном направлении
  • Kilka et al., 1995 – Точка вкола иглы на середине расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. Направление иглы строго вертикальное
  • Borgeat et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1 см ниже середины расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. При отведенной на 30° руке игла направляется под углом 45-60° к коже на пальпируемую в подмышечной впадине артерию
  • Блокады с ориентацией на клювовидный отросток – Точка вкола иглы находится на 2 см медиальнее и на 2 см книзу от латеральной границы клювовидного отростка

 

Аксиллярный доступ

 

Из всех видов блокад плечевого сплетения наибольшее применение вследствие технической простоты и редких осложнений находит подмышечная блокада. Следует отметить, что в подмышечной области кожно-мышечный нерв располагается вне фасциального футляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы, поэтому недостатком данного доступа является частое отсутствие блокады в зоне иннервации кожно-мышечного нерва (латеральная сторона предплечья).

 

Аксиллярный доступ к плечевому сплетению был впервые предложен Г. Гиршелем в 1911 г. В дальнейшем он не был так популярен, как надключичный, пока его повторно не описал в 1959 г. Burnham.

 

В «Руководстве по местной анестезии» Г. Гиршель так описывает предложенный им метод блокады: «…Впрыснув над артерией 10 см3 2% раствора новокаин-супраренина, на этом участке в 3-4 см, иглу вытягивают, но не совсем, и такое же количество раствора инъецируют также латерально и медиально от артерии. Спереди и сверху достигают n. ulnaris и n. medianus; для инъекции n. radialis нужно иглу продвинуть под артерию, т. к. нерв этот проходит здесь. Наконец иглу продвигают как можно дальше кверху, к первому ребру под m. pectoralis, чтобы здесь попасть к n. musculocutaneus. N. axillaris находится на той же высоте, но под артерией. В обеих точках откладываются еще приблизительно 10 см3 раствора. В общем достаточно 40-50 см3; иногда для анестезии бывает довольно количества в 30 см3.»

 

Варианты техники блокады плечевого сплетения при аксиллярном доступе

 

  • Hirchel, 1911 – Местный анестетик вводится над, под, перед и за артерией
  • Burnham, 1959 – Блокада отдельных нервов на границе верхней и средней трети плеча из нескольких отдельных вколов
  • DeJong, 1961 – Тонкой иглой прокалывается стенка артерии, половина раствора местного анестетика вводится сзади артерии и половина перед ней
  • Selander, 1977 – Введение 4-5 см катетера на игле в оболочку плечевого сплетения без вызывания парестезии по ощущению провала при проколе фасциального футляра
  • Dupre, 1994 – Блокада отдельных нервов (срединного, лучевого, локтевого и кожномышечного) на границе верхней и средней трети плеча из одного вкола над артерией
  • Техника одной инъекции – Весь объем местного анестетика вводится над артерией после получения парестезии или индуцированного мышечного сокращения. Игла вводится под углом 30-45° к поверхности кожи над артерией параллельно ей
  • Периваскулярная инфильтрация – Половина местного анестетика вводится над артерией в трех направлениях и половина под артерией также в трех направлениях

 

Если техника одного вкола для межлестничного, надключичного и подключичного доступов стала общепризнанной, то дискуссия об одной или множественных инъекциях при аксиллярном доступе продолжается до сих пор. Техника многократных инъекций используется для повышения надежности блока.

 

Так, Sia и соавт.  сравнили технику двух и трех вколов и нашли больший процент успешных блокад кожно-мышечного нерва в группе с тремя инъекциями. Также показано, что процент успешных блокад может достигать 97 % при блокаде трех нервов по сравнению с 53 % при блокаде только двух нервов. Однако раздельная блокада четырех нервов обеспечивает такой же процент успеха, как и блокада трех нервов, а от поиска локтевого нерва можно отказаться без ущерба для качества блокады.

 

Подобные разногласия во многом определяются недооценкой роли фасциального футляра плечевого сплетения. На значение фасциальной оболочки указывал еще Labat в 1927 г., отмечая, что раствор, введенный с одной стороны фасции (артерии) обычно не достигает другой ее стороны.

 

Burnham вводил по 8 мл анестетика с каждой стороны артерии, т. к. при проведении анатомических исследований он обнаружил, что сплетение окружено «крепкой» фасцией (a sturdy fascia), а блокада нервов достигается как бы «купанием» их в растворе местного анестетика. DeJong характеризовал аксиллярную нейрососудистую оболочку как «плотную трубку, отходящую от шейной превертебральной фасции» и рекомендовал вводить по 20-25 мл анестетика с каждой стороны от артерии, чтобы в достаточной степени «омыть» все крупные нервы, в том числе и кожно-мышечный нерв.

 

С другой стороны, Winnie и соавт.  рекомендовали блокировать плечевое сплетение на различных уровнях, в том числе и в аксиллярной области, единственной инъекцией местного анестетика, используя технику «неподвижной иглы». Однако, несмотря на эту теоретически удобную конструкцию, при аксиллярном доступе часто возникали проблемы с неполной, мозаичной анестезией.

 

Пытаясь дать этому объяснение, Thompson и Rorie на основании анатомических исследований и компьютерной томографии показали, что фасциальный футляр аксиллярной части плечевого сплетения является сложной структурой, формирующейся из перегородок, отходящих внутрь от фасции, окружающей сплетение и нервы. На основании этого авторы заключили, что наличие перегородок, ограничивающих распространение раствора анестетика, делает нелогичным технику одного вкола, а успех аксиллярной блокады определяется техникой многократных введений малых объемов анестетика в отдельные компартменты.

 

С другой стороны, Partridge и соавт.  показали, что перегородки фасциального футляра являются функционально неполными и легко разрушаются при введении раствора, что предполагает однокомпартментную модель нейроваскулярной оболочки плечевого сплетения. Однако выполненное у 13 пациентов исследование при введении 50 мл местного анестетика из одного вкола над артерией показало, что полная блокада развилась только у 5 человек, тогда как у остальных блокада была неполной. При проведении томографии у этих больных было выявлено, что неполная блокада обусловлена неравномерным и прерывистым распространением анестетика, что согласуется с данными исследования Thompson и Rorie.

 

Исходя из вышеизложенного, в повседневной клинической практике мы преимущественно используем периваскулярную технику с поиском нервных стволов по индуцированному мышечному ответу. Этот метод выполнения блокады представляется нам оптимальным, т. к. техника одного вкола не всегда сопровождается полной блокадой нервов сплетения, трансартериальная блокада может привести к образованию гематомы со сдавлением и ишемией элементов сплетения.

 

Положение больного на спине с отведенной под прямым углом в плечевом суставе рукой. Чрезмерное отведение руки затрудняет пальпацию артерии и распространение местного анестетика в фасциальном футляре. В подмышечной ямке на уровне прикрепления большой грудной мышцы пальпируем подмышечную артерию и отмечаем две точки вкола иглы: над и под артерией. Направление иглы при пункциях — перпендикулярно к поверхности плеча. При данном доступе сплетение располагается поверхностно, что необходимо учитывать при его поиске.

 

Над артерией расположен срединный нерв, под артерией — локтевой и лучевой нервы. Над артерией выполняем блокаду срединного нерва, а под артерией по индуцированному мышечному ответу блокируем локтевой нерв. Поиск и блокаду лучевого нерва отдельно не выполняем, поскольку на этом уровне он лежит рядом с локтевым и блокируется одновременно с ним. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов из каждой точки вкола вводим анестетик (обычно по 15-20 мл с каждой стороны артерии).

 

Блокада кожно-мышечного нерва, при необходимости, может быть выполнена дополнительно. Для этого иглу продвигают глубже прохождения срединного нерва над артерией и, после верификации кончика иглы по индуцированному мышечному ответу (сгибание руки в локтевом суставе), вводят местный анестетик. Нерв может быть также блокирован в толще клювовидно-плечевой мышцы веерообразной инфильтрацией. Для блокады межреберно-плечевого нерва, иннервирующего внутреннюю поверхность плеча, необходимо дополнительно ввести 5 мл раствора местного анестетика подкожно на протяжении от артерии до нижней границы подмышечной впадины.

 

Заключение

 

При выборе доступа и техники блокады плечевого сплетения предпочтение должно отдаваться блокадам, вызывающим адекватное обезболивание зоны оперативного вмешательства с минимальным количеством возможных осложнений. Безусловно, в большинстве случаев — это блокада аксиллярным доступом.

 

Более опасные в плане потенциальных осложнений межлестничный, надключичный и подключичный доступы должны применяться только в тех случаях, когда они показаны: межлестничный – при операциях в области надплечья и верхней трети плеча; надключичный и подключичный – при вмешательствах на плече и локтевом суставе.

 

Таким образом, при выполнении операций на верхней конечности правильный выбор доступа и техники блокады плечевого сплетения способствует повышению эффективности обезболивания и снижению числа потенциальных осложнений.

 

В. И. Загреков

2008 г.


Источник: http://www.ambu03.ru/vybor-texniki-blokady-plechevogo-spleteniya-pri-operaciyax-na-verxnix-konechnostyax/



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Ещё статьи по теме: Препараты Для блокады плечевого сплетения межлестничным доступом могут
Каролина матильда датская
Красивое филейное вязание крючком
Вязание болеро белое
Как завязать галстук ребенку
Детские поделки на 23февраля

Межлестничная блокада плечевого сплетения Межлестничная блокада плечевого сплетения Межлестничная блокада плечевого сплетения Межлестничная блокада плечевого сплетения Межлестничная блокада плечевого сплетения Межлестничная блокада плечевого сплетения

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ